Informações clínicas e queixas

Informação Clínica é o quarto passo do editor. Ele guarda a anamnese, o diagnóstico com os códigos CID, as condições clínicas, os hábitos e os sintomas físicos agudos.

Nota

Os botões de microfone de Anamnese e Diagnóstico usam o rascunho por voz, do plano Premium. Nos outros planos eles aparecem com o selo PRO.

Antes de começar

Este passo é exclusivo de Administradores e Profissionais. O que você preencheu no Cadastro Inicial já aparece aqui.

Passos

1. No editor do paciente, clique em Informação Clínica na barra de passos. Do painel, o botão Continuar de Completar dados clínicos e anamnese abre este passo direto.

   

2. Escreva a Anamnese e o Diagnóstico. Para ditar, clique no microfone do campo, fale por até 3 minutos, pare e revise o texto em Revisar Rascunho por Voz antes de clicar em Aceitar e Aplicar.

3. Em CID, clique em Buscar CID. A janela tem as abas CID-11 (a primeira, já selecionada) e CID-10. Pesquise por código ou descrição, marque os códigos e clique em Confirmar. Ao trocar de aba, a busca atual se repete na outra classificação. A seleção é a mesma nas duas abas, então você pode combinar códigos CID-11 e CID-10. Os chips abaixo dos resultados mostram o que está marcado e permitem remover cada código.

4. Em Condições clínicas, marque Transtorno psiquiátrico, Lesão encefálica, Uso de substâncias ou Risco de suicídio, quando se aplicam.

5. Em Informações clinicas adicionais, preencha Inicio da ocorrência, Hospitalizações, Atividade física, Histórico familiar e Informações adicionais.

6. Em Hábitos e Exposições, informe Café (xícaras/dia) e Tabaco (por dia) e marque Álcool ou exposição a substâncias tóxicas, descrevendo em Quais?. Em Sintomas Físicos Agudos, marque os sintomas atuais e use Outros (até 500 caracteres) para o que não está na lista. Clique em Salvar & continuar.

Demonstração

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Como o passo salva

Todos os campos deste passo são gravados com Salvar & continuar, Salvar & Fechar ou ao trocar de passo. O texto aceito do rascunho por voz entra no campo e segue a mesma regra. Sair pelo menu, pelo navegador ou fechando a aba descarta o que não foi salvo, sem aviso.

Onde ficam as queixas

As queixas não fazem parte deste passo. Você as registra em dois lugares:

• no painel do paciente, com Registrar em Próximos passos ou no card Plano de Intervenção;
• no quadro de estratégias, na coluna Queixas, com + Adicionar.

As metas do plano de intervenção partem dessas queixas.

O que acontece depois

• O relatório PDF traz estes dados na seção Informações Clínicas. Os códigos aparecem com a versão, como CID-10 F41.1; CID-11 6A70.
• Os códigos CID e as condições clínicas fazem parte dos dados que o BRAIN usa na análise do paciente.
• O card de informações clínicas do paciente mostra cada código com a versão, como CID-11 6A70 - <descrição>. Os códigos que já estavam no cadastro são CID-11 e aparecem com esse rótulo.

Problemas comuns

• O microfone mostra “O acesso ao microfone não foi concedido”: libere o microfone nas configurações do navegador.
• A busca de CID não traz resultados: tente buscar pelo código em vez da descrição, ou use menos palavras. Confira também a outra aba: o código pode existir só no CID-10 ou só no CID-11.
• A descrição de um código CID-10 aparece em português mesmo com o BRAIN em inglês ou espanhol: as descrições do CID-10 (DATASUS) existem só em português.
• Salvar o paciente com um código novo que o catálogo não conhece é recusado. Escolha o código pela janela Buscar CID.
• Um código aparece com (código não encontrado): ele não existe no catálogo de CID e, em geral, foi digitado à mão no campo antigo. Em Buscar CID, remova-o pelo × no chip e escolha o código certo.

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