Notas clínicas

As notas clínicas ficam no passo Prontuário do editor do paciente. Cada anotação tem data, autor e, se você quiser, a sessão a que se refere.

Antes de começar

• O Prontuário é de Administradores e Profissionais. A Secretária não vê este passo.
• O paciente precisa estar salvo. Em um cadastro novo, o passo mostra “Por favor, salve o paciente primeiro para acessar esta seção”.
• Para preencher campos estruturados, crie antes um modelo em Modelos de nota.

Passos

1. No painel do paciente, clique em Prontuário. No editor, o mesmo passo está na barra de passos.

   

2. Em Nova Anotação, confira a Data da Anotação (hoje, por padrão). Se a anotação for de uma sessão, escolha a sessão em Sessão (opcional).

3. Escreva em Anotações Clínicas. Para usar um modelo, escolha-o em Modelo e preencha os campos que aparecem; Texto livre (sem modelo) volta ao campo único.

4. Se a anotação deve ficar só com você, ligue Privado — visível somente para mim. Além de você, só a equipe BRAIN (Administradores Globais) pode ler o texto.

5. Para registrar algo que só você e a equipe BRAIN (Administradores Globais) vão ler, clique em Anotações privadas (visíveis apenas para você) e escreva no campo que abre.

   

6. Clique em Adicionar Anotação. A anotação entra no histórico Prontuário, abaixo do editor.

7. Para anexar um arquivo, clique em Adicionar Anexo na anotação. Veja Anexos.

Demonstração

Demostración interactiva (demostración en portugués)Abrir en pantalla completa ↗

Ditar a anotação por voz

No plano Premium e no período de teste, um microfone aparece ao lado de Anotações Clínicas e de cada campo de texto de um modelo. Clique nele, fale por até 3 minutos e revise o texto em Revisar Rascunho por Voz. Se o campo já tiver texto, escolha Adicionar ao texto existente ou Substituir o texto existente. Clique em Aceitar e Aplicar e depois em Adicionar Anotação. Nos outros planos, o microfone mostra o selo PRO. Detalhes em Rascunho por voz.

Se você salvar a anotação como privada, o BRAIN descarta o rascunho do ditado junto com o salvamento.

Quem lê cada anotação

O que	Quem lê
Anotação compartilhada (padrão)	Administradores e Profissionais com acesso ao paciente
Anotação com Privado — visível somente para mim	O autor e a equipe BRAIN (Administradores Globais). Os demais, Administradores da clínica incluídos, veem “Registro privado de (autor) em (data)”, sem o texto e sem os anexos
Anotações privadas (visíveis apenas para você)	O autor e a equipe BRAIN (Administradores Globais), mesmo em uma anotação compartilhada. Não entram em exportações, relatórios ou impressões

O Relatório PDF e o Relatório de evolução levam só anotações compartilhadas. Uma anotação privada fica de fora mesmo quando o próprio autor gera o documento.

Editar, excluir e compartilhar

• Só o autor edita (lápis) ou exclui (lixeira) uma anotação, e só nas primeiras 24 horas. Depois disso, a anotação mostra Bloqueado após 24 horas. Anexos seguem a mesma regra.
• Na edição, você muda o texto, liga ou desliga Privado — visível somente para mim e altera as anotações privadas.
• Uma anotação privada pode virar compartilhada a qualquer momento. Depois das 24 horas, use Tornar compartilhada na própria anotação. O caminho inverso, de compartilhada para privada, só vale dentro das 24 horas.
• Excluir pede confirmação em Excluir Anotação Clínica e não pode ser desfeito.

O que acontece depois

Cada anotação mostra a data, o autor e há quanto tempo foi criada, além das marcas Sessão # (quando ligada a uma sessão), o nome do modelo e Privado. Depois de uma edição, aparece Atualizado: com a data e a hora.

Se você tentar sair do editor com uma anotação digitada e não adicionada, o BRAIN abre Conteúdo não salvo com Salvar, Descartar e Continuar editando.

As anotações da avaliação em grupo também entram neste histórico, na ficha de cada participante.

Problemas comuns

• Adicionar Anotação fica desabilitado: o texto tem só espaços (“A anotação contém apenas espaços em branco.”), nenhum campo do modelo foi preenchido, ou o paciente está inativo. Escreva o texto ou preencha um campo. Para um paciente inativo, um Administrador precisa reativá-lo.
• O campo Modelo não aparece: a clínica não tem nenhum modelo ativo. Crie um ou desarquive um em Modelos de nota.
• Sessão (opcional) está desabilitado com “Nenhuma sessão encontrada para este paciente”: o paciente não tem sessões na Agenda. Agende a sessão ou registre a anotação sem ela.
• Você precisa corrigir uma anotação bloqueada ou de outro profissional: só o autor altera, e só nas primeiras 24 horas. Registre uma nova anotação com a correção.

Relacionados

• Modelos de nota
• Anexos
• Rascunho por voz
• Acompanhamento do paciente